לחברים שלום.                                             ראשית אוגוסט 2016

לאחרונה, התברר לי שעדיין יש חברים שאינם מודעים לכך שיש לנו ביטוח - בריאות קבוצתי/קולקטיבי, שמאפשר לקבל החזר מלא על מגוון שרותי-רפואה פרטיים, לרבות התייעצות עם רופא מומחה וניתוחים - ללא תשלום (נכון יותר-תשלום עם החזר מלא). הביטוח הזה הוא "רוכב" על כללית-מושלם, להלן יקרא-כ"מ.

ראשית, חיוני להבין שיש שני ערוצים נפרדים שלא ניתן לערבב ביניהם באותו שרות:    

1.    הערוץ הציבורי, דרך קופות-החולים (בד"כ טופס-17).

2.    הערוץ הפרטי, דרך חברות-הביטוח.

הערוץ הפרטי מתחלק לשניים:

א.    השב"נים של קופות-החולים. כ"מ הוא השב"נ של קופ"ח כללית, כלומר-שלנו.

ב.     הערוץ של הביטוחים הפרטיים, כלומר, חברות-הביטוח באופן ישיר.

בכל השרותים של השב"נים, יש השתתפות-עצמית של המטופל שהביטוח הפרטי, כגון זה שלנו, ששמו –"מגן בריאות לחבר-הקיבוץ", מכסה אותו.

השרותים העיקריים בהם משתמשים המבוטחים בערוץ הפרטי הם: התייעצות עם רופא מומחה וניתוחים למיניהם.

התייעצות – אפשרית עם כל רופא שהוא מומחה (מופיע בחותמת שלו/ה).

1.    רופא מומחה שיש לו/ה הסכם עם כ"מ והמבוטח משלם רק את ההש‘-העצמית.

2.    רופא מומחה שאין לו הסכם עם כ"מ. המבוטח משלם את מלוא הסכום ויקבל החזר מכ"מ, מינוס סכום ההש‘-העצמית, אשר אותה יקבל מהביטוח שלנו.

ניתן להתייעץ עם כל מומחה, ללא צורך באישור מראש מכ"מ והבטוח שלנו.

ניתוחים, הכרחי לקבל מהם אישור מראש.

אז "תכלס", אחרי כל ה"תסבוכת" הזאת, מה בדיוק צריך לעשות:

התייעצות עם מומחה: לאחריה, יש למסור לי את הקבלה המקורית על מה ששילמתם, גם אם זה רק בגין ההש‘-העצמית!+המכתב של הרופא (אני לא קורא את תוכן המכתבים)+צילום צ‘ק, כי הכסף מוחזר אך ורק לחשבון-הבנק.

ניתוח:  למסור לי מראש את ההפניה/המלצה לבצוע הניתוח, כולל שם הרופא המנתח, מקום ומועד הניתוח + צילום צ‘ק.

גם על ניתוח בידי רופא שאיננו בהסכם עם כ"מ ו/או חב‘-הביטוח - יהיה החזר, אך נמוך בהרבה.

חשוב מאוד: כשהתשלום הוא מלא, עלי לשלוח את התביעה לכ"מ. עם קבלת ההחזר, הם שולחים הודעה על-כך. או בדואר, או לתיק-הרפואי הפרטי שבאתר של הכללית.  הכרחי למסור לי את ההודעה הזאת!! ע"מ לקבל את שארית הסכום (ההש‘-העצמית) מהביטוח שלנו.

חברים שלא נמצאים בכ"מ, אך כן נמצאים בביטוח שלנו, משלמים פרמיה ב- 15% יקרה יותר ומקבלים גם הם את מלוא ההחזר, כולל ההש‘-העצמית.

הפרוצדורות מסורבלות ומעצבנות. ככה-זה עם חברות-ביטוח. כשצריך לשלם, הן לא ממהרות...לעיתים זה לוקח אפילו חודשיים עד קבלת ההחזר לחשבון-הבנק. ולי/לנו עוד יש מזל –  סיוע מקצועי מצוין מהסוכנות שבמשקי-הקב‘.

הארות/עצות נוספות:

כאמור, הביטוח שלנו הוא קבוצתי/קולקטיבי. המשמעות היא שהפרמיות הן זולות בהשוואה לאלו הפרטיות. כמו-כן, הוא חובה לחברי תאגיד הוותיקים.  הוא כדאי, קודם-כל, כי הכיסוי לחלק ה"קטסטרופות"-השתלות מצילות חיים בחו"ל, הוא וודאי, בעוד שהחלק הזה בכ"מ, תלוי בהמתנה בתור שאין לדעת כמה זמן ימשך. אי-לכך, הגשמתו מוטלת בספק.

רפואה, זהו מדע שאינו מדויק. במיוחד בתקופתנו הוא מאוד דינמי. מסקנה - לא ללכת לפרוצדורות פולשניות=ניתוחים, ללא התייעצות עם מומחה לשם קבלת חוות-דעת נוספת.

בחירת מנתח או יועץ: לברר בכל מקום אפשרי. כגון: המרפאה שלנו. מישהו שאתם מכירים שביצע כבר ניתוח/יעוץ מסוג זה. גלישה באינטרנט. מקרים קיצוניים, אפילו הרב פירר. (יש חברות נוספות המתמחות במתן ייעוץ מסוג-זה) ניתן כמובן גם לשאול אותי, אך כאן, הסיכוי שאדע לייעץ יותר מהנ"ל, הוא נמוך.

רק בריאות.  לשירותכם.    

משה לב.